«Пациент с грыжей живота должен созреть для плановой операции»

- На каких принципах строится лечение грыж?

- Раньше для пластики грыж использовались собственные ткани. Операция проходила примерно так: кожу рассекали над грыжевым выпячиванием, выделяли грыжевой мешок, шли к грыжевым воротам, рассекали сам грыжевой мешок, смотрели его содержимое: кишечник, большой сальник и т. д., возвращали его на место в брюшную полость. Потом грыжевой мешок иссекали, убирали излишек растянутой и изменённой брюшины. И, чтобы закрыть отверстие в брюшной стенке, накладывали либо просто швы - край в край, либо чаще - дублировали ткани краёв грыжевых ворот в виде «пол пальто». По сути, эти два принципа хирургии грыж лежали в основе множества различных методик.

- Зачем же столько изобретать, когда всё так просто? В чём логика?

- Была проблема: больного прооперировали, а через некоторое время у него снова случалась грыжа. Поэтому всё время стоял вопрос об искусственной ткани. Все понимали: если грыжа образовалась, то собственные ткани несостоятельны. Первые попытки найти подходящую искусственную ткань были предприняты давно. Полипропиленовая сетка, которую мы используем и сегодня, впервые была применена у больных ещё в середине прошлого века. Знаете, у девочек были такие красивые бантики из лавсана. Так вот, их обрабатывали специальным образом и ставили больным в качестве хирургических сеток.
В частности профессор Захаров занимался этим ещё в 60-е годы. Параллельно развивалось другое направление - использование консервированных биологических тканей. Кстати, именно крымские врачи в своё время предложили применять в лечении грыж материал из твёрдой мозговой оболочки. Технология достаточно сложная, но в то время это был прорыв.

Сегодня один из принципов лечения послеоперационных и паховых грыж - это принцип «tension free», т. е. «без натяжения». Дефект в тканях оставляют в исходном состоянии, а сверху для укрепления брюшной стенки формируют искусственный слой (внутренний бандаж) с помощью сетчатого имплантата так, чтобы брюшина не могла выпячиваться. Главное для хорошего результата операции, чтобы ничего не нагноилось, не было реакции отторжения на этот имплантат.

С 80-х годов начался «сеточный бум» на Западе, а в 90-х он дошёл и до нас. Считалось, что сетки нужно ставить всем, только детям их боялись ставить. Прошло двадцать лет, у нас появился опыт, на его основе сложилось собственное мнение, когда стоит использовать сетки, а когда лучше проводить аутопластику (собственными тканями).

- Золотой стандарт лечения брюшных грыж в каждой ситуации разный или есть что-то общее?

- Естественно, должен быть дифференцированный подход. Но есть два принципиально важных момента, с которыми следует определиться.

Во-первых, все грыжи живота могут быть прооперированы с помощью открытого способа (когда делается разрез) или лапароскопическим (эндохирургическим) методом, через проколы.

Во-вторых, использовать сетку или отказаться от неё. Сегодня стало традиционным использовать сетчатые имплантаты. Исключения - дети и совсем молодые люди. Паховые грыжи редко, но бывают у молодых худеньких девочек. Введи такой пациентке сетку - она будет ощущать её всю жизнь, и это очень травматично. Собственными тканями очень часто можно оперировать и пупочные грыжи, и небольшие - размером до пяти сантиметров в диаметре - послеоперационные грыжи.

Обычно врач рассказывает пациенту о том, какие есть возможности, что ему показано, а право выбора - за пациентом. Он должен «созреть» для плановой операции, быть сам мотивирован на определённую методику хотя бы потому, что он знает о грозных осложнениях, в первую очередь о внезапном ущемлении грыжи и развитии перитонита, когда для спасения жизни потребуется уже экстренная операция.

- Трудно быть пациентом: он и врача должен найти, и с методикой определиться.

- Знаете, по поводу врачей я придерживаюсь такой точки зрения. Первичные грыжи могут оперировать все хирурги в любом стационаре общего профиля. А вот рецидивные и послеоперационные грыжи с сопутствующим синдромом спаечной болезни и ожирением - тут уже целая наука! Причина послеоперационных грыж - чаще всего нагноение раны с последующим развитием хронического воспаления в тканях. Нам доводилось раскрывать абсцессы, которые существовали в тканях по два-три года и более.

В подобных сложных ситуациях нужен целый комплекс мероприятий и по подготовке к операции, и во время самой операции, и по ведению больного после неё. Ведь на хирургические сетки иногда идёт реакция ткани, образуются серомы - скопления жидкости. Если эта жидкость сама найдёт выход между швами - это уже осложнение. Если больного с необнаруженной серомой отпустить домой, то внешне у него некоторое время будет как бы всё хорошо, а внутри, извините, болото. Это - рецидив и множество неприятностей.

Наше здравоохранение всё больше становится медициной узких специалистов. С одной стороны, это не очень хорошо, потому что теряется некоторая системность и отодвигаются более глобальные проблемы. Знаете, как говорят: односторонний специалист подобен флюсу. С другой - это прекрасно, потому что всё, в том числе и грыжи, надо делать хорошо.

Так вот сплошь и рядом мы сталкиваемся с тем, что послеоперационные грыжи после не совсем корректного лечения, к сожалению, так и остаются проблемой. Пока я писал в течение десяти лет свою докторскую диссертацию, к моменту её завершения мы реально знали, что делать с такими больными. Если рецидивы возникали, то это была не рядовая ситуация, а уже боевая тревога.

- Что будет, если грыжу не лечить?

- Во-первых, она будет увеличиваться. Иногда это происходит постепенно, а иногда грыжа может в течение нескольких лет не меняться, а затем внезапно сильно увеличиться. Во-вторых, как было отмечено выше, это чревато осложнениями. Это крайне опасно. Сравните: обычная грыжа - это плановая операция при белом дневном свете у консультирующего вас врача. Если грыжа ущемится, оперировать будут ночью «по скорой». Будут оперировать, потому что речь идёт не о жизни, а о смерти. Ущемление кишки ведёт за собой некроз, перитонит, а там уже - как Бог даст.

В-третьих, при грыжах нарушена трудоспособность пациента, особенно часто у мужчин при паховых грыжах. И вот приходит такой пациент: «Хожу уже пять лет, бандаж ставлю, копать уже не могу - грыжа мешает». У мужчин помоложе грыжи провоцируют проблемы в интимной сфере. Для женщин психологически важен косметический момент. А вообще само наличие грыжи - это практически безусловное показание для операции.

- Существует ли профилактика грыж живота?

- О профилактике речь может идти только по поводу послеоперационных грыж - целый комплекс мероприятий, о котором обычно хирурги подробно рассказывают пациентам. Что касается первичных грыж, увы...... Очень часто это гены, это мама с папой дают.

Здоровым образом жизни и спортом ситуацию не исправишь. Наоборот, можно усугубить. Ко мне часто приходят спортсмены, мол: «Я хочу заниматься, а у меня что-то болит в паху». Кстати, молодым людям при болях в паху часто ставят диагноз «воспаление семенного канатика» и другое, но гораздо чаще - и на Западе есть много публикаций на эту тему - УЗИ-исследование показывает, что формируется грыжа. Операция - и человек с радостью забывает и о том, что у него была такая проблема, и том, что вообще существуют врачи-хирурги. И это для нас главное для оценки хорошего результата операции.

* * *

Фёдор Николаевич обладает обаянием книжного Айболита: усы, очки, обстоятельность, одновременно мягкость и решительность. В разговоре картинно забывает: ах, куда же он положил очки? За всем этим кроется опыт. И немалый. Иначе и быть не может, поскольку этот человек продолжает традиции профессоров Крымского мединститута Е. И. Захарова, К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского. Между прочим, работы профессоров Тоскина и Жебровского о грыжах являлись и по сей день являются настольной книгой всех хирургов бывшего СССР и нынешнего СНГ. Сегодня лечение грыж - это одно из приоритетных направлений, которым занимаются на современном научном и практическом уровне на клинических базах кафедры хирургии №2 в Университетской клинике КГМУ (расположена на территории медуниверситета - в народе её называют «Блискуновка») и в Симферопольской центральной клинической больнице, известной большинству как Луговская.