Недрагоценные камни

- Сергей Николаевич, насколько я понимаю, врачи научились отлично оперировать жёлчный пузырь, но никто так и не знает, почему в нём возникают камни. Что на сей счёт говорит современная теория?

- К сожалению, нет единой, объясняющей всё теории. Основными причинами считаются застой жёлчи, нарушение соотношения её компонентов и наличие воспаления жёлчных путей. Это может случиться при дискинезии жёлчевыводящих путей, заболеваниях печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, деформации жёлчного пузыря спаечным процессом, беременности, ведущим к нарушению оттока жёлчи, выпадению осадка из компонентов жёлчи, из которого образуются камни. Также играет роль гормональный фон, объясняющий факт, что женщины болеют чаще мужчин. Имеют значение и вода, которую мы пьём, и наш ежедневный рацион. Всё это приводит к появлению камней.

- Сегодня считается неэффективным просто удалять камни. Почему врачи удаляют их вместе с жёлчным пузырём?

- Патогенез, механизм образования камней, таков, что если жёлчный пузырь оставить, то камни снова в нём образуются. Когда-то так и оперировали, но от этого метода давно отказались как от неэффективного. За свою практику я не помню ни одного случая, чтобы использовался этот метод. Что касается удаления жёлчного пузыря, то человек вполне может без него жить: примерно через полгода печень и её протоковая система приспосабливаются к такому новому состоянию и частично берут на себя функцию жёлчного пузыря. Разумеется, после операции пациент должен соблюдать диету. Однако я знаю пациентов, которым удалили жёлчный пузырь, и через несколько лет они никаких диет практически не придерживались - организм адаптировался.

- Как эволюционировала хирургия жёлчнокаменной болезни?

- Более ста лет применяются методы традиционной хирургии - через разрез передней брюшной стенки удаляется жёлчный пузырь вместе с камнями. С появлением лапароскопической хирургии на животе выполняется несколько проколов от 5 до 10 мм, и через них удаляется жёлчный пузырь. Этот метод гораздо менее травматичный. В Крыму такую операцию впервые выполнил Пётр Михальчевский в 1993 году.

Есть вот какой нюанс: из жёлчного пузыря жёлчь, которая нам нужна для переваривания пищи, попадает по жёлчному протоку в двенадцатиперстную кишку. Очень часто в этот жёлчный проток мигрируют камни из жёлчного пузыря, вызывая такие опасные осложнения, как механическая желтуха, гнойный холангит, острый панкреатит. Эти осложнения должны быть разрешены оперативным путём в течение ближайших суток, иначе состояние пациентов может прогрессивно ухудшаться. Чем быстрее оказана адекватная помощь, тем лучше. Увы, на практике бывает и так, что люди подолгу не обращаются за медицинской помощью, имея уже серьёзные осложнения этой болезни. При запущенной механической желтухе, даже выполнив все необходимые оперативные вмешательства, очень трудно восстановить нормальную функцию печени, поскольку страдают печёночные клетки, требующие длительного лечения для восстановления их нормальной функции.

Камни в жёлчном пузыре - это болезнь, а камни в жёлчном протоке - её осложнение, которое требует хирургического вмешательства. Без протока человек жить не может, поэтому логика операций сводится к тому, чтобы камни убрать и функцию протока восстановить. Изначально этого добивались при полостных операциях: разрезали живот, разрезали проток, удаляли камни, потом проток дренировали, всё зашивали, и несколько недель пациент ходил с этим дренажем. Затем всё то же самое стали делать лапароскопически - через небольшие проколы. Пришли к эндоскопическому методу, которым и я оперирую больных. Эндоскоп необходимо провести пациенту через желудок в двенадцатиперстную кишку, сделать разрез в месте впадения жёлчного протока в кишку и специальными инструментами извлечь камни из жёлчного протока. Эффективность такой операции 90-95%. Но она очень трудоёмкая, кропотливая, требующая современного технического оснащения и специальных навыков.

Важно, что сегодня появилась возможность двухэтапного лечения жёлчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом (камни в жёлчном протоке), - это «золотой стандарт» решения проблемы во всём мире. Первый этап - эндоскопическая операция на дуоденальном соске и протоке. Если камни удалось убрать эндоскопическим методом, тогда во время следующей операции мы удаляем только жёлчный пузырь без вмешательства на протоке. Плюсы в том, что это менее длительная операция, менее длительный наркоз, нет необходимости несколько недель ходить с дренажем - трубочкой в боку.

Обращаются ещё и пациенты, которым уже удалили жёлчный пузырь, а в протоке камни не диагностировали. Перед таким пациентом стоит выбор: либо идти на полостную или лапароскопическую операцию, либо же попытаться достать камни из жёлчного протока с помощью эндоскопического метода. В 90-95% случаев нам удаётся эндоскопически разрешить эту проблему, и пациент на следующий день может идти домой. Конечно, есть ситуации, когда выполнить такую операцию по каким-либо причинам невозможно (была операция на желудке, деформация кишки и другое). У таких больных мы можем разрешить эту патологию в подавляющем большинстве случаев лапароскопическим оперативным вмешательством.

- Что является показанием к операции? Можно годами жить с камнем в жёлчном пузыре, который совершенно не мешает, или это заблуждение?

- Учитывая опыт, любые камни в жёлчном пузыре носить опасно. Это может привести к осложнениям, вплоть до самых грозных. Наличие камня - уже показание к операции. Я в этом смысле - сторонник планового оперативного лечения жёлчнокаменной болезни. Но сколько бы врачи об этом ни говорили, всё равно люди в большинстве своём не торопятся «сдаваться врачам». При приступе жёлчнокаменной колики принимают но-шпу, или «скорая» приедет, укольчик сделает. Отпустило - ну и хорошо, подождём до следующего раза. Если уж совсем прихватывает, тогда да, тогда уже приходят в больницу!

Вот сейчас оперировал пациента с гангренозными изменениями жёлчного пузыря. Чтобы было понятно: есть хронический холецистит и острый, который по мере прогрессирования воспаления классифицируется как катаральный, флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный. Также могут быть всевозможные гнойные осложнения, абсцессы вокруг жёлчного пузыря и многое другое.

Почему я - сторонник лечения жёлчнокаменной болезни оперативным путём? Считается, что жёлчнокаменная болезнь, которая существует у человека десять и более лет, повышает риск развития рака жёлчного пузыря. К тому же в жёлчном пузыре могут образовываться полипы. Тут необходим постоянный УЗИ-контроль. Кстати, УЗИ желательно делать у одного и того же доктора на аппарате примерно одного и того же класса. Если полипы увеличиваются (по данным УЗИ) и доставляют пациенту какие-либо неприятные ощущения, то нужно жёлчный пузырь удалять, т. к. любая доброкачественная опухоль может стать злокачественной.

- То есть вы рекомендуете ложиться на операцию, даже если нет жалоб, а УЗИ показало всего один камень?

- Если УЗИ что-то показало, то в любом случае нужно собраться к хирургу, который занимается жёлчнокаменной болезнью. В некоторых случаях, если есть один небольшой камень в жёлчном пузыре, можно попытаться его растворить специальными лекарственными препаратами. Но это нужно делать под наблюдением врача, при наличии противопоказаний к операции или при категорическом отказе пациента от операции.

- Урологи, занимающиеся лечением мочекаменной болезни, крайне скептически относятся к растворению камней как к занятию неэффективному. А вы?

- Я - тоже. Эффективность этих растворений - 50-60%, причём современными, дорогостоящими лекарственными средствами. И в таком же проценте случаев возможны рецидивы камнеобразования. Но чем чревато растворение? Если камень в жёлчном пузыре уменьшится, то выйдет в жёлчный проток, и если не сможет выйти в кишку, то наступят осложнения. И придётся обращаться к тому, чего пытались избежать, - к операции. Поэтому такие серьёзные проблемы, как лечение жёлчнокаменной болезни, необходимо решать с врачами, которые ежедневно занимаются такой патологией. Не советовал бы заниматься самолечением или обращаться по различным сомнительным объявлениям.

Ликбез

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - миниинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (папиллостеноз) и удалить камни из жёлчных протоков при холедохолитиазе. Этим методом удаётся удалить 90% камней общего жёлчного протока у больных, перенёсших холецистэктомию. Мелкие камни после рассечения сфинктера либо отходят самостоятельно, либо их извлекают из протока с помощью инструментов. Впервые эндоскопическая папиллосфинктеротомия была выполнена в 1973 году немецкими и японскими хирургами независимо друг от друга. В Крыму такие операции выполняются с 1999 года.